L’influence des traitements hormonaux sur le risque de cancer du sein

Une précédente analyse révélait une augmentation sensible du risque de cancer du sein chez les utilisatrices de traitements hormonaux de la ménopause (THM), variable selon le type de THM utilisé. L'équipe E3N a affiné ses recherches sur l'influence des traitements hormonaux, qu'il s'agisse des différents types de THM ou des progestatifs en pré-ménopause.

Les habitudes d'utilisation des traitements hormonaux connaissent d'importantes variations géographiques. Ainsi, l'utilisation de progestatifs avant la ménopause - comme moyen de contraception ou pour soulager certains troubles gynécologiques - est une spécificité française. De même, c'est seulement dans le Sud de l'Europe que la composante progestative1 des THM consiste souvent en de la progestérone ou en son isomère : la dydrogestérone. Les études qui évaluent l'effet de ces traitements sur le risque de maladies comme les cancers sont donc rares.

De nombreux types de traitements hormonaux sont disponibles pour soulager certains troubles de la pré-ménopause ou de la ménopause, mais l'influence des uns comparés aux autres est encore mal connue. Comme des millions de femmes françaises utilisent ou ont utilisé ces traitements, il est très important d'évaluer leurs effets sur le risque de cancer du sein et d'identifier ceux qui auraient une influence moindre.

La prise de progestatifs seuls avant la ménopause

Les progestatifs oraux peuvent être prescrits seuls avant la ménopause. C'est une spécificité française et ces médicaments sont indiqués pour la contraception, pour les troubles du cycle ou encore les douleurs mammaires. Aujourd'hui, l'influence de ces traitements sur le risque de cancer a été très peu investiguée.

La qualité des données E3N a permis d'aborder le sujet de manière approfondie. L'analyse a porté sur 73 664 femmes. Comparées à celles qui n'avaient jamais utilisé de progestatif, les femmes qui avaient utilisé pour la première fois ce traitement entre 40 ans et la survenue de leur ménopause, et ce, pendant une durée supérieure à 4 ans, avaient un risque accru de développer un cancer du sein : le risque relatif (RR) était de 1,44. Après l'arrêt du traitement, l'augmentation du risque du cancer du sein n'était plus apparente, quelle qu'ait été la durée d'utilisation du progestatif.

Les différents types de THM

Pour comparer le lien entre les différents THM et le risque de cancer du sein, l'équipe E3N a analysé les données de 80 377 femmes ménopausées, parmi lesquelles 2 354 cancers du sein sont survenus. L'analyse a montré que, parmi les utilisatrices de THM estro-progestatif1, le risque de cancer du sein variait selon le type de progestatif.

Ainsi, aucune augmentation significative du risque n'était mise en évidence chez les utilisatrices d'un estrogène combiné à de la progestérone (cette dernière ayant la même structure que la progestérone produite naturellement par l'ovaire), ou à de la dydrogestérone : par rapport aux femmes n'ayant jamais utilisé de THM, les RR étaient égaux à 1,00 et 1,16 pour ces deux THM.

En revanche, les autres combinaisons estro-progestatives étaient associées à des augmentations sensibles du risque de cancer du sein (RR de 1,69 en moyenne) ; ces combinaisons incluaient différents progestatifs aux activités physiologiques variables, mais aucune différence importante n'était mise en évidence entre eux.

La prise d'un estrogène sans progestatif (traitement réservé aux femmes ayant subi une hystérectomie)1 était elle aussi associée à un risque augmenté de cancer du sein (RR de 1,29).

En outre, l'analyse ne mettait pas en évidence de différence de risque selon la voie d'administration de l'estrogène, qu'il s'agisse de comprimés, de gels ou de patchs. Le sur-risque de cancer du sein semblait s'atténuer à l'arrêt du THM, mais un prolongement de la durée de l'étude est nécessaire pour confirmer ce résultat.

Il serait prématuré d'affirmer, à partir de ces résultats, que les associations d'estrogène et de progestérone, ou d'estrogène et de dydrogestérone n'augmentent pas le risque de cancer du sein. D'une part, parce que E3N est la seule étude à avoir évalué le lien entre ces traitements et le risque de cancer du sein. Or, en épidémiologie, les résultats doivent s'inscrire dans un faisceau de preuves avant de pouvoir être admis. D'autre part, parce que nos données suggèrent qu'au-delà de 4 années d'utilisation, le risque de cancer du sein est tout de même augmenté. Il est en tout cas probable que ces deux associations estro-progestatives soient moins délétères que les autres vis-à-vis du risque de cancer du sein. Cependant, les associations d'estrogène et de progestérone semblent en parallèle être associées à une augmentation du risque de cancer de l'endomètre. Bien que ce cancer soit dix fois moins fréquent que le cancer du sein, cet effet délétère des associations d'estrogène et de progestérone doit être pris en compte.

Les résultats de l'étude E3N sont très importants car ils ouvrent une piste extrêmement intéressante à explorer dans le cadre d'une démarche d'identification de THM ayant le meilleur profil bénéfices / risques. D'autres travaux de recherche portant sur les combinaisons estrogène + progestérone et estrogène + dydrogestérone doivent être encouragés.

Conclusion

Rappelons les recommandations de l’Agence Nationale de sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) : le THM est indiqué chez la femme ménopausée présentant des troubles fonctionnels liés à la ménopause et altérant sa qualité de vie. Il doit être prescrit à la dose minimale efficace, pour la durée la plus courte possible, dans le respect des précautions d’emploi et des contre-indications. Dans tous les cas, toutes les femmes traitées par THM doivent bénéficier d'une ré-évaluation régulière de leur traitement, au moins une fois par an.

Pour en savoir plus, cliquez ici : icone pdf (2008) icone pdf (2009)

1. La prise d'un estrogène sans progestatif augmente le risque de cancer de l'endomètre (corps de l'utérus). L'association d'un estrogène et d'un progestatif (THM estro-progestatif) constitue donc le traitement standard pour les femmes n'ayant pas subi d'hystérectomie (ayant toujours leur utérus).