THM et risque cardiovasculaire

Les THM ont été initialement prescrits pour réduire les troubles de la ménopause (notamment les bouffées de chaleur ou la sécheresse vaginale). Il a ensuite été montré qu'ils pouvaient prévenir l'ostéoporose. Plus tard, plusieurs études d'observation ont suggéré qu'ils pourraient également comporter des bénéfices cardiovasculaires et cognitifs. Cependant, les résultats d'un vaste essai d'intervention américain publié en 2002 ont remis en cause la notion d'effet bénéfique global des THM.

Women's Health Initiative (WHI)

Cet essai (dénommé Women's Health Initiative, WHI) portait sur deux groupes de femmes, les unes hystérectomisées, les autres non. Dans le groupe des femmes non hystérectomisées, les femmes étaient traitées, après tirage au sort, soit par une association estro-progestative presque jamais utilisée en France (estrogènes conjugués équins combinés à de l'acétate de médroxyprogestérone), soit par un placebo. Dans le groupe des femmes hystérectomisées, elles recevaient après tirage au sort soit des estrogènes (estrogènes conjugués équins), soit un placebo.

L'essai WHI a été interrompu avant le terme des 8 ans initialement prévu, en raison d'un sur-risque d'accident vasculaire cérébral chez les femmes traitées par estrogènes conjugués équins (avec ou sans acétate de médroxyprogestérone) et d'un sur-risque à la fois d'infarctus du myocarde et de cancer du sein chez les femmes traitées par l'association estro-progestative.

Ces résultats ont fait couler beaucoup d'encre. Parmi les critiques majeures :

  • Les femmes étaient plus âgées que l'âge auquel le THM est habituellement prescrit : l'essai avait été conduit pour vérifier l'effet supposé protecteur du THM sur le risque cardiovasculaire et les investigateurs avaient choisi d'inclure majoritairement des femmes de 60 à 70 ans pour apprécier plus facilement cet effet protecteur, puisque le risque cardiovasculaire s'élève avec l'âge. Or, a posteriori, il se pourrait que le THM soit effectivement capable de ralentir l'apparition des plaques d'athérome chez des femmes indemnes de lésions, mais qu'il accélère au contraire leur fissuration et donc le risque d'accident cardiovasculaire lorsque celles-ci sont déjà constituées, ce qui est souvent le cas après 60 ans, ou chez des femmes obèses, hypertendues ou diabétiques, nombreuses dans l'essai américain.

  • Le traitement utilisé diffère des traitements français; en particulier, l'acétate de médroxyprogestérone serait particulièrement délétère sur le risque cardiovasculaire.

THM et risque cardiovasculaire

Actuellement, le lien entre les THM et le risque cardiovasculaire est encore débattu et les recherches continuent. Les traitements les plus étudiés jusqu'à présent augmentent vraisemblablement le risque de maladie veineuse thromboembolique et d'accident vasculaire-cérébral et possiblement le risque d'infarctus.

L'équipe E3N étudie la variation du risque cardiovasculaire selon certains paramètres, pour essayer de savoir :

  • s'il existe des modalités d'utilisation meilleures que d'autres (on peut en effet choisir d'administrer les estrogènes par voie orale ou cutanée, choisir parmi diverses molécules ou moduler les doses)

  • si l'effet délétère sur le risque d'infarctus observé dans certaines études est limité aux traitements débutés à distance de la ménopause.