THM : risques et bénéfices

Janvier 2012

Quel est le lien entre les traitements hormonaux de la ménopause (THM) et le risque de cancer du sein, de cancer de l'endomètre, de cancer colorectal ou de fracture ? Le rapport bénéfice / risque est complexe et dépend du traitement.

Au début des années 2000, les chercheurs ont montré que les traitements hormonaux de la ménopause font parfois plus de mal que de bien et augmentent le risque cardiovasculaire et celui de développer un cancer du sein. Depuis, de nouveaux résultats ont été publiés, notamment selon le type de molécules utilisées, et l'évaluation d'autres risques et bénéfices a été approfondie, concernant par exemple le cancer colorectal ou de l'endomètre. Explications.

Les débuts des THM

Petit retour en arrière. Tout a commencé dans les années 1960 avec la prescription de plus en plus fréquente d'œstrogènes aux femmes ménopausées. Ces traitements sont alors préconisés afin de réduire les bouffées de chaleur, puis prévenir l'ostéoporose ou réduire les risques d'infarctus du myocarde. Ils sont ensuite associés à des progestatifs afin de protéger l'endomètre (le corps de l'utérus) du sur-risque de cancer qu'ils induisent. Dans les années 2000, le niveau de prescription atteint des records. Le raisonnement est alors le suivant : puisque les THM ne peuvent faire que du bien, pourquoi s'en priver ?

En 2002 : tout bascule. Une vaste étude américaine, largement médiatisée, montre que les THM ne protègent pas du risque d'infarctus du myocarde, mais qu'ils le majorent, et confirme qu'ils augmentent le risque de cancer du sein ! Dans la balance aussi, une réduction du risque de fracture et de cancer colorectal. Alors, que conseiller aux femmes qui souffrent des effets secondaires de la ménopause ?

Première évaluation des risques

L'étude E3N a permis de quantifier les risques de cancer du sein liés à la prise d'un THM et de corroborer les résultats américains. Cette confirmation était nécessaire, car les traitements prescrits aux Etats-Unis et en France diffèrent. Pour les femmes ménopausées recevant un traitement combiné d'œstrogènes et de progestatif, le niveau de ce risque dépend du type de progestatif : la progestérone micronisée (de même structure que la progestérone naturelle) et la dydrogestérone sont moins à risque que les autres progestatifs. Enfin, les chercheurs E3N ont montré que la prise d'œstrogènes sans progestatif (pour les femmes ayant subi une hystérectomie) serait associée également à une augmentation du risque de cancer du sein, moindre cependant qu'avec les combinaisons œstro-progestatives.

Evolution des pratiques

Quelle a été l'évolution des pratiques après 2002 en France ? Une étude sur 5 250 femmes de la cohorte E3N et de la cohorte Gazel (employées EDF-GDF) a mis en évidence une chute spectaculaire de la prescription des THM aux femmes récemment ménopausées. En effet, 56 % de ces femmes étaient traitées avant 2002 contre seulement 17 % après 2002 ! Autre fait remarquable dans l'évolution des prescriptions dans les années 2000 : la progestérone micronisée a été davantage utilisée au détriment des autres progestatifs.

Les THM n'ont évidemment pas disparu, car la balance bénéfice/risque peut rester positive pour des femmes dont les effets secondaires de la ménopause s'avèrent très lourds. Dans le but de préciser cette balance, les scientifiques ne se sont pas arrêtés au calcul des risques de cancer du sein ou de maladies cardio-vasculaires, mais se sont aussi intéressés à chiffrer d'autres risques, notamment grâce à la cohorte E3N.

Un risque accru pour le cancer de l'endomètre ?

Des études antérieures ont montré que, globalement, les progestatifs protègent l'endomètre. C'est d'ailleurs pour cela qu'ils sont associés aux œstrogènes dans le traitement des effets secondaires de la ménopause.

L'étude E3N suggère cependant qu'avec l'association œstrogènes + progestérone micronisée, le risque de développer un cancer de l'endomètre serait moindre qu'avec les œstrogènes seuls, mais serait tout de même augmenté par rapport au risque des femmes ne prenant aucun THM.

Ainsi, la progestérone micronisée aurait deux visages : le premier, qui n'augmente pas de façon marquée le risque de cancer du sein et le second, qui ne réduit pas suffisamment le risque de développer un cancer de l'endomètre. Pourquoi ? Les chercheurs ont une piste : la progestérone micronisée ne serait pas assez puissante pour protéger d'un cancer comme pour en induire un. Est-ce une question de dose ? Les scientifiques cherchent encore. Une question se pose alors : quel progestatif choisir ? Ici encore, la balance bénéfice/risque est à considérer, tout en ayant bien à l'esprit que le cancer de l'endomètre est beaucoup moins fréquent que le cancer du sein. En 2005, on observait en France 6 000 nouveaux cas de cancers de l'endomètre et 50 000 nouveaux cas pour celui du sein.

Rien à signaler pour le cancer colorectal

Le lien entre THM et cancer colorectal a constitué un autre champ d'investigation E3N. Ici, les chercheurs pensaient a priori que les traitements hormonaux pouvaient réduire le risque de ce type de cancer. Or, les statistiques déployées sur 136 000 femmes de la cohorte européenne EPIC, dont 1 200 ont développé un cancer colorectal, n'ont pas permis de mettre en évidence cette réduction.

Un bienfait de longue durée pour les os ?

Le suivi des femmes de la cohorte E3N a permis d'évaluer les bienfaits réels des THM sur le squelette. Une étude effectuée sur plus de 70 000 femmes ménopausées a montré que les THM protègent bien des fractures et que cette protection perdure après l'arrêt du traitement mais seulement si la durée de la thérapie dépasse 5 ans. Toutefois ces résultats ne doivent pas inciter à prolonger la durée des traitements et il faut toujours considérer le rapport bénéfice / risque, car les risques de cancer du sein et de l'endomètre augmentent avec la durée du traitement.

L'histoire THM est loin d'avoir dit son dernier mot.

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